Comprendre le remboursement de soins

Le remboursement de vos soins

• La Cavimac vous informe sur les prestations et montants qui vous seront remboursés lorsque vous consultez un professionnel de santé, que vous vous rendez à la pharmacie ou êtes admis à l’’hôpital. 
  La Cavimac se base sur les tarifs de la Sécurité sociale et applique les mêmes taux de remboursement que ceux fixés par le régime général.

  Pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge, les soins et produits doivent remplir deux conditions :

  • être dispensés dans un établissement public ou privé autorisé, par un professionnel de santé dûment habilité à exercer ;
  • figurer dans la nomenclature des actes professionnels (CCAM) ou sur la liste des médicaments et produits remboursables (LPP).

• Bon à savoir !

  Tout dépassement d'honoraires reste à la charge de l’assuré ou de son organisme complémentaire. 

• Le remboursement dans le cadre du parcours de soins coordonnés

  Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui vise à garantir un suivi coordonné de la situation médicale des assurés dans la durée. A défaut, toutes les dépenses engagées en dehors du parcours de soins sont moins bien remboursées.

  Vous respectez le parcours de soins coordonnés lorsque :

  • vous avez déclaré un médecin traitant à la Cavimac ; 
  • vous consultez votre médecin traitant ; 
  • vous consultez un spécialiste après avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant, 

  Sauf exception pour certains spécialistes qui peuvent toutefois être consultés directement :

  • un gynécologue, pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse ; 
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ; 
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre ; 
  • un chirurgien-dentiste. 

• Vous pouvez réaliser les actes suivants, sans passer préalablement par votre médecin traitant pour  : 

  • les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ; 
  • les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public ;
  • les soins effectués dans le cadre d'une urgence ;
  • les soins palliatifs ;
  • les soins à l'étranger ;
  • les actes anatomo-cyto-pathologistes.

   
  Et vous pouvez également bénéficier de prestations sans que la prescription soit obligatoirement établie  par votre médecin traitant  dans les situations suivantes : 

  • sages-femmes ;
  • auxiliaires médicaux ;
  • laboratoires d’analyses médicales ;
  • pharmaciens ;
  • transporteurs ;
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

  Dans toutes ces situations, la Cavimac applique les taux de remboursements habituels. 
  Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement

  Les taux de remboursement pour les professionnels de santé :

  • 70% pour les honoraires des médecins, généralistes et spécialistes,
  • 60% chirurgiens-dentistes,
  • 60% pour les honoraires des auxiliaires médicaux,
  • 60% pour les analyses de biologie médicale,
  • 60% pour le petit appareillage (pansements, diverses orthèses, optique, appareil de contention, oxygénothérapie, auditif…)
  • 15% pour les médicaments à service médical rendu faible,
  • 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré et les préparations magistrales,
  • 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
  • 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux,
  • 100% pour le gros appareillage et véhicules pour handicapés physiques
  • 55 % pour les transports remboursables
  • 80 % pour les séjours hospitaliers

  Exemple :

  Praticiens	Taux de remboursement	Consultation	Prise en charge Cavimac, reste à charge et prise en charge éventuelle par une complémentaire santé
  Médecins	70%	Chez un médecin généraliste à 25 €	La Cavimac prend en charge 17,5 €, soit 70 % remboursés. Une participation forfaitaire de 1 € participation forfaitaire est retenue car la mutuelle ne peut pas la rembourser. La somme de 6,5 € restante peut être prise en charge par votre mutuelle (ou complémentaire santé)

  Le remboursement Hors parcours de soins coordonnés

  Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci (exemple : cardiologue, radiologue, pneumologue, allergologue, etc.), vous êtes hors parcours de soins coordonnés et donc moins bien remboursé par la Cavimac.

  Le montant de vos remboursements par acte médical sera par conséquent minoré de 40 %. 

  Exemple de remboursement : « parcours de soins » et « hors parcours de soins »

  

Exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD

• Le dispositif appelé Affection Longue Durée (ALD) permet la prise en charge « à 100 % » de pathologies qui nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux.
  Il s'agit des ALD inscrites sur une liste établie par le Ministre de la Santé.

  • accident vasculaire cérébral invalidant, 
  • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques, 
  • artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques 
  • bilharzioze compliquée, 
  • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves, 
  • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses, 
  • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH), 
  • diabète de type 1 et diabète de type 2, 
  • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave, 
  • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères, 
  • hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves, 
  • hypertension artérielle sévère (si reconnue et admise avant le 27 juin 2011 seulement), 
  • maladie coronaire, 
  • insuffisance respiratoire chronique grave, 
  • maladie d'Alzheimer et autres démences, 
  • maladie de Parkinson, 
  • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé, 
  • mucoviscidose, 
  • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif, 
  • paraplégie, 
  • vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique, 
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive, 
  • affections psychiatriques de longue durée, 
  • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives, 
  • sclérose en plaques, 
  • scoliose idiopathique structurale évolutive, 
  • spondylarthrite grave, 
  • suites de transplantation d'organe, 
  • tuberculose active, lèpre, 
  • tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. 
  • des affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie soit d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave et nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux, 
  • de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux. 

  Pour ces affections, la Cavimac rembourse à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires.

  Pour bénéficier de la prise en charge à 100%, les professionnels de santé doivent utiliser une ordonnance particulière, appelée « ordonnance bizone », précisant qu’il s’agit de soins en lien avec votre ALD.

• Bon à savoir !

  Certains frais ne sont pas remboursés par la Cavimac et restent à votre charge, même si vous êtes en ALD :

  • les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé ;
  • pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur ;
  • la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements (dans la limite de 50€ par an et par personne) ;
  • pour les adultes, le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée ;
  • les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non-inscrits sur la liste des médicaments remboursables).
     

Les frais restants à votre charge.

• Le ticket modérateur

  Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que la Cavimac a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité sociale, et s'applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc …). Il peut être pris en charge par votre mutuelle complémentaire.

  Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :

  • la nature du risque (maladie, maternité, invalidité) ;
  • l'acte ou le traitement ;
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés (déclaration d’un médecin traitant).
     

• Exemples :

  Pour une consultation chez le médecin :

  Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25 €.
  Sur ce montant, la Cavimac vous rembourse 70 %, soit 17,50 €.
  Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €.

  Pour une boîte de médicaments remboursable à 65% :

  Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.
  Sur ce montant, la Cavimac vous rembourse 65 %, soit 5,17 €.
  Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €.

• Dans quels cas le ticket modérateur peut-il être exonéré ?
  Afin de rendre accessibles les soins de santé au plus grand nombre, il existe des cas où le ticket modérateur peut être exonéré et où la Cavimac prend en charge 100 % des frais de santé.
  C’est le cas notamment pour : 

  • les frais de santé en cas de maternité (quatre derniers mois de grossesse) ;
  • les soins en rapport avec une pathologie (ALD) prise en charge à 100 % ;
  • les frais d’hospitalisation supérieurs à 30 jours.

  Les participations forfaitaires

  Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire d'1 € vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Cette participation ne peut pas excéder 4 € par jour pour un même professionnel de santé.

  La participation forfaitaire s’applique à tous les assurés, y compris si :

  • vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD) ;
  • vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;
  • vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
  • vous êtes enceinte de moins de six mois.

  En revanche, il n'y a pas de participation forfaitaire à régler :

  • pour les enfants de moins de 18 ans ;
  • à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour suivant la date de votre accouchement ;
  • si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

  Un plafond annuel
  Le montant des participations forfaitaires est plafonné à 50 € par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.

  Les franchises médicales

  Une franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux (infirmiers libéraux, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, sages-femmes, etc.) et les transports sanitaires.

  La franchise, quel montant ?
  Le montant de la franchise est de :

  • 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
  • 0,50 € par acte paramédical ;
  • 2 € par transport sanitaire.

  Quels plafonds ?

  Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire :

  • plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux ;
  • plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.

  Un plafond annuel

  Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.

  Qui est concerné ?
  Toutes les personnes sont concernées par la franchise, sauf :

  • les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
  • les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS);
  • les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse.

  Comment les participations et les franchises sont-elles prélevées ?

  Comment payer la participation forfaitaire de 1 € ?

  Le mode de paiement de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales n’est pas le même, selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant.

  Vous ne bénéficiez pas du tiers payant 

  La participation forfaitaire et les franchises médicales sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements. Elles apparaissent en déduction sur les relevés de remboursement que vous adresse la Cavimac.
   

• Exemple pour une participation forfaitaire :

  Pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste : la consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 25 €, soit 17,50 €. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire d'1 €. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 16,50 €.

• Bon à savoir !

  La participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales ne sont pas remboursées par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de « contrats responsables ».

  Un contrat responsable est un contrat qui prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge et encourage le patient à respecter le parcours de soins. Les contrats responsables couvrent 98 % des bénéficiaires des contrats complémentaires santé souscrits.

• Vous bénéficiez du tiers payant : des participations déduites de vos remboursements ou paiements ultérieurs

  Si vous bénéficiez du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par la Cavimac, le montant des participations forfaitaires d'1 € et des franchises médicales sera déduit d'un remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste, transport, pharmacie...) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit.

  La Cavimac prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d'1 € et les franchises médicales sur vos prochains remboursements. Il peut y avoir un décalage entre la date des soins et le moment où est réalisée la déduction sur votre décompte de prestations.

  Les participations forfaitaires d'1 € et les franchises médicales peuvent être récupérées sur l'ensemble des prestations en nature (remboursements de soins) ou en espèces (indemnités journalières).

• Bon à savoir !

  Paiement en l’absence de versements de la Cavimac
  Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises doivent être réglées directement à la Cavimac. Un courrier vous sera adressé ultérieurement avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter.

En cas d’accident causé par un tiers

• Si vous êtes victime d'un accident causé par un tiers, vous devez déclarer cet accident auprès de la Cavimac. Elle pourra ainsi se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d'assurance pour obtenir le remboursement des frais engagés pour les soins en cause.

  Téléchargez le formulaire de déclaration d'accident 

  Qu'est-ce qu'un accident causé par un tiers ?

  L'accident causé par un tiers est un accident dont vous êtes la victime et qui a été provoqué, volontairement ou non. La responsabilité de cette personne est alors engagée.
  Cette autre personne, appelée tiers, peut être soit un particulier à savoir une « personne physique », soit une entreprise ou une administration à savoir une « personne morale ». 

  Les cas d'accident causé par un tiers peuvent être multiples. 

  Voici quelques exemples :

  • Vous avez subi des coups ou blessures volontaires (que vous ayez ou non fait une déclaration à la police ou la gendarmerie) ;
  • Vous avez été victime de morsures par un animal (un chien, par exemple) ;
  • Vous avez été victime d'un accident de la circulation ;
  • Vous avez eu un accident sportif (lors d'un match, par exemple) ;
  • Vous avez fait une chute à cause d'un mauvais entretien de la voirie ;
  • Vous avez été victime d'un accident médical (blessure consécutive à une opération, infection contractée à l'hôpital, etc.) ;
  • Votre enfant a été victime d'un accident scolaire (chute dans la cour de récréation ou lors d'une séance d'éducation physique et sportive, etc.) ;
  • Vous avez été victime d'un accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d'un pot de fleurs d'un balcon, d'une tuile ou d'une branche d'arbre, etc.).

  Comment déclarer un accident ?

  Déclarer un accident causé par un tiers c'est obligatoire, c'est un geste simple et citoyen qui aide à préserver notre système de santé. 

  La déclaration doit être effectuée sous 15 jours à compter de la date d'accident.  

• Important !

  Pour un traitement rapide du dossier, pensez à bien compléter toutes les rubriques sur le formulaire « Déclarer un accident corporel ».

• Vous avez plusieurs possibilités pour cela :

  • Pas actif pour la Cavimac
  • Soit sous forme écrite à la Cavimac à l'aide du formulaire S3743 de Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers.
  • Soit en s’adressant au service maladie depuis votre espace personnel sur le site internet de la Cavimac
  • Soit par téléphone au 01 41 58 45 45

  Pensez également à informer votre médecin et les autres professionnels de santé (pharmacien, kinésithérapeute, infirmier, etc.) que vous consultez suite à cet accident. Ils cocheront la case « Accident causé par un tiers » sur votre feuille de soins et indiqueront la date de l'accident.

• Bon à savoir !

  Votre caisse d'assurance maladie peut éventuellement vous demander des renseignements complémentaires sur les circonstances de l'accident.

• Quelles conditions de remboursement ?

  Pour vous, rien ne change. Vous serez remboursé selon les conditions et taux habituels, dans les mêmes délais, quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l'accident.
  Attention : conservez toujours une photocopie des documents justifiant vos dépenses de soins. Elles vous permettront, éventuellement, de réclamer à la compagnie d'assurance du tiers responsable le remboursement des frais de santé non couverts par la Cavimac.

  Une démarche indispensable et citoyenne

  Dès que la Cavimac en a connaissance, elle en étudiera les circonstances.
  Elle se mettra en rapport avec le tiers responsable ou sa compagnie d'assurance, afin de se faire rembourser les frais engagés pour vous soigner ou vous indemniser (frais médicaux, indemnités journalières, pension d'invalidité, etc.).
  Il est donc indispensable que la Cavimac soit informée de l'accident pour exercer son recours auprès de la personne reconnue responsable ou de sa compagnie d'assurance.
  Grâce à cette démarche, ce n'est pas la Cavimac qui paie, mais la compagnie d'assurance du tiers responsable ou, à défaut, le tiers responsable.

• Important !

  N'oubliez pas d'informer la Cavimac si vous êtes indemnisé par le tiers responsable ou, le cas échéant, son assureur, ou lorsque vous engagez des poursuites judiciaires à son encontre.