Les droits à l’assurance maladie
Principes généraux de la couverture santé
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Membre d’une congrégation ou d’une collectivité religieuse, actif ou pensionné affilié à la Cavimac, vous disposez d’une prise en charge de vos frais de santé tout au long de votre vie.
La Cavimac gère votre couverture maladie et celle de vos ayants-droits mineurs à charge sans activité professionnelle.
Le régime normal d’assurance maladie
Le régime normal d'assurance maladie ouvre droit aux prestations en nature et en espèces de l'Assurance maladie.
Périmètre des prestations couvertes au titre des prestations en nature :
- les frais de médecine générale et spéciale,
- les frais de soins et de prothèses dentaires,
- les frais pharmaceutiques et d'appareillage,
- les frais d'analyses et d'examens de laboratoire,
- les frais d'hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation,
- les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté,
- les frais relatifs aux examens de dépistage effectué dans le cadre de programmes de santé publique,
- les frais de transport des malades dans des conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport,
- l'octroi d'une pension lorsque l'assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées,
- la maternité : prise en charge des examens pré et postnataux.
Pour bénéficier d'une prise en charge, les soins et produits doivent remplir deux conditions :
- Etre dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer,
- Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.
Le remboursement des frais s'effectue sur la base de tarifs fixés par convention ou d'autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs reste à votre charge ou à celle de votre organisme complémentaire.
Périmètre des prestations couvertes au titre des prestations en espèces :
- la pension d’invalidité,
- les indemnités journalières maladie, maternité, paternité et adoption, uniquement pour les ministres du culte percevant un traitement .
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Bon à savoir !
La Cavimac a une compétence nationale. Il est le seul régime d'assurance maladie pour les ressortissants des cultes, composé d'une Caisse unique ayant une compétence nationale (métropole et départements d'Outre-Mer).
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Le régime particulier d’assurance maladie
Il s’agit d’une couverture maladie spécifique, ouverte sous conditions et réservée aux religieuses et religieux de collectivité n'ayant pas les moyens de financer la couverture maladie dite "normale". Les ministres du culte ne peuvent y prétendre.
Cette couverture maladie spécifique est appelée "régime particulier".
Pour en savoir plus => Les régimes obligatoires maladie.
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Important !
Si vous êtes ministre du culte vous êtes couvert par le régime normal d’assurance maladie.
La dispense d’avance de frais : le Tiers-Payant
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Tiers payant partiel
Le système du Tiers Payant partiel permet aux assurés de bénéficier de la dispense d’avance des frais sur la part de l’acte remboursable par l’assurance maladie.
Ainsi dans le cadre du tiers payant partiel, l’assuré aura toujours à régler la partie des dépenses de santé non remboursée par la Cavimac, à savoir le ticket modérateur.
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Exemple de calcul du reste à charge
Vous consultez un médecin généraliste. Le tarif de la consultation est fixé à 25 euros. Sur ces 25 euros, 70% sont remboursés par la Sécurité sociale, soit 17,50 euros. Le tiers payant partiel vous permet de ne pas avancer les frais sur cette part de l’acte remboursable par la Cavimac. Le reste (30%) demeure à la charge du patient, c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur, soit 7,50 euros.
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La Cavimac verse directement le prix de la consultation ou de l'acte médical aux professionnels de santé.
Tiers payant intégral
Dans le cas du tiers payant intégral, vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler la part « régime obligatoire » de l’assurance maladie et la part « régime complémentaire » couverte par votre mutuelle.
Il suffit simplement de présenter votre carte Vitale et attestation de mutuelle, ainsi le régime complémentaire réglera directement la facture au professionnel de santé.
Il s’applique à tous les assurés et obligatoirement dans les situations suivantes :
- Bénéficiaires de la complémentaire solidaire (CSS),
- Assurés atteints d’une affection de longue durée (ALD),
- Femmes enceintes, à compter du 6ème mois de grossesse,
- Actes de prévention (ex : mammographie), sur invitation de la Cavimac ou de l’Assurance Maladie.
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Bon à savoir !
Le tiers payant n’inclut pas les éventuels dépassements d'honoraires qui doivent être réglés directement aux professionnels de santé.
La participation forfaitaire et les franchises médicales restent également à la charge de l'assuré, à l'exception des personnes qui en sont exonérées, à l’instar des enfants, des jeunes de moins de 18 ans, des bénéficiaires de l'assurance maternité, de la Complémentaire santé solidaire.
Le parcours de soins coordonnés pour être bien remboursé
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C’est quoi un parcours de soins ?
Le parcours de soins coordonnés consiste à confier au médecin traitant la coordination des soins pour votre suivi médical. Il permet un meilleur remboursement. Pour en bénéficier, vous devez choisir et déclarer un médecin traitant.
Le Médecin traitant
Le médecin traitant est votre premier interlocuteur pour votre santé pour être mieux soigné et mieux remboursé. Il vous accompagne et vous propose :
- des soins adaptés en assurant un suivi médical optimal par un médecin qui vous connaît bien ;
- de vous orienter dans le parcours de soins coordonnés : il vous informe et vous met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.) ;
- d'établir le protocole de soins si vous êtes atteint d'une affection de longue durée : en concertation avec les autres médecins qui suivent votre affection, votre médecin traitant vous informe des actes et des prestations qui vous sont nécessaires et qui seront pris en charge à 100 % ;
- de gérer votre dossier médical : il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé. Il tient à jour votre dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements, etc.), ce qui est encore plus important dans le cadre d’une affection de longue durée ;
- d'assurer une prévention personnalisée : il vous aide à prévenir les risques de santé à travers le suivi de la vaccination, les examens de dépistage organisés (ex : dépistage du cancer colorectal), l'aide à l'arrêt du tabac mais également les conseils nutrition, en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux.
Vous avez le libre choix de votre médecin traitant dès lors qu’il vous donne son accord pour remplir ce rôle. Le médecin traitant peut être un médecin généraliste, un spécialiste (libéral ou exerçant en milieu hospitalier), sans contraintes géographiques.
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Bon à savoir :
Tous les assurés à partir de 16 ans doivent déclarer un médecin traitant.
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Comment déclarer son médecin traitant ?
Vous devez déclarer un médecin traitant à la Cavimac si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
- vous n’avez pas encore de médecin traitant ;
- vous en changez ;
- votre médecin traitant cesse son activité, change d'activité ou déménage.
Deux possibilités s’offrent à vous pour déclarer votre médecin traitant
En ligne directement avec le praticien que vous aurez désigné comme médecin traitant ;
En pratique, lors d'une consultation à son cabinet et sur présentation de votre carte Vitale, le médecin télétransmet directement la déclaration à votre caisse d’assurance maladie.
C'est simple et rapide : pas de formulaire à remplir, pas de courrier à envoyer, votre déclaration est enregistrée immédiatement.
A l’aide du formulaire
Démarche Déclaration du médecin traitant
Ce formulaire doit être complété et signé des deux parties et retourné à la Cavimac par mail à partir de votre espace assuré ou par voie postale.
100% Santé : des soins pris en charge à 100%
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Présentation du 100% Santé
La réforme 100 % santé, déployée depuis le 1er janvier 2019 et rendue obligatoire depuis le 1er janvier 2021, propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements identifiés dans un panier spécifique pour trois postes de soins : l’audiologie (aides auditives), l’optique (lunettes de vue) et le dentaire (prothèses dentaires).
Ces paniers intègrent un large choix d’équipements de qualité qui seront pris en charge intégralement, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré. (Reste à charge « 0 »).
Les assurés concernés
L’offre 100% santé s’adresse à toutes les personnes disposant d’une complémentaire santé dite « responsable» ou de la complémentaire santé solidaire (C2S)
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Bon à savoir !
Un contrat responsable est un contrat qui prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge et encourage le patient à respecter le parcours de soins. Les contrats responsables couvrent 98 % des bénéficiaires des contrats complémentaires santé souscrits.
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Comment en bénéficier ?
L’offre 100% santé est disponible dans toute la France et auprès de tous les professionnels de santé concernés. Pour en bénéficier, vous pouvez lors de votre rendez-vous leur demander conseil.
L’audio prothésiste ou l’opticien consultés proposent un devis : au moins un des équipements proposés doit être un équipement dit 100% santé.
Le chirurgien-dentiste consulté propose un devis avec un plan de traitement précisant les soins à réaliser. Dans le devis du dentiste doit figurer le panier 100% santé entièrement remboursé, si les soins réalisés existent dans l’offre 100% santé.
Chacun reste libre de choisir son soin ou son équipement.
Les deux paniers tarifaires du 100% santé
Ma grossesse
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Vous êtes enceinte ? Vous avez donc droit à une prise en charge adaptée qui correspond à votre état de santé.
Pensez à déclarer votre grossesse à la Cavimac dans les trois premiers mois, afin qu’elle puisse vous accompagner tout au long de votre grossesse.
Les démarches à effectuer
Dès connaissance de votre grossesse, vous devrez effectuer un premier examen prénatal auprès de votre médecin - généraliste - gynécologue ou de votre sage-femme. À l'issue de celui-ci, il effectuera la déclaration de grossesse :
- Soit en ligne : à l'aide de votre carte Vitale, votre médecin ou sage-femme remplit la déclaration de grossesse en ligne et la télétransmet à la Cavimac ainsi qu'à votre caisse d'allocations familiales (CAF). Cette solution simple et rapide vous évite de compléter le formulaire papier ;
- Soit sur formulaire papier : votre médecin ou votre sage-femme complète et vous remet le formulaire de déclaration de grossesse intitulé « premier examen médical prénatal ». Vous devez compléter les informations vous concernant et adresser le volet rose, par voie postale, à la Cavimac et les 2 volets bleus à votre CAF.
La Cavimac vous accompagne dès le début de votre grossesse
- Le guide – « Ma maternité - Je prépare l'arrivée de mon enfant » répond aux diverses questions que vous vous posez ;
- Le calendrier personnalisé de vos examens médicaux vous indique de façon chronologique les dates de vos principaux examens de suivi de votre grossesse, les périodes de prise en charge à 100 % et les dates de votre congé maternité ;
- L’aide-mémoire vous aide à préparer vos consultations médicales dans le cadre du suivi de votre grossesse
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Bon à savoir !
Toute patiente enceinte bénéficie d’une prise en charge à 100%, au titre de l’assurance maternité, du premier jour de son 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement. Ses frais médicaux remboursables, en lien ou non avec la grossesse, sont donc intégralement remboursés.